진료기록 감정신청 법원 감정신청양식 작성 및 접수방법

진료기록 감정신청 작성 양식 및 접수방법

산재사고 혹은 교통사고 등 여러 사고로 인해 법원에 소송 중일 경우 진료기록에 대한 감정을 신청할 경우가 있습니다. 법원을 통해 신청하는 진료기록 감정신청 작성방법을 양식을 통해 알아보겠습니다.

 

 

 

 

진료기록 감정 신청서 양식 예시

산재사고로 당하였으나 요양불승인처분을 받아 이에 공단 측과 처분의 취소를 구하는 소송에 감정 신청서를 제출하는 양식을 예를 들어보겠습니다.

 

진료기록 감정신청

 

사 건 0000 구단 00000 요양불승인처분 취소

원 고 0 0 0

피 고 근로복지공단 00 지사장

 

이 사건에 관하여 원고는 주장 사실을 입증하기 위하여 아래와 같이 진료기록 감정촉탁을 신청합니다.

 

아 래

 

1. 피 감정인의 인적사항

성명: 0 0 0(000000-0000000)

주소: 00시 00구 00번 길 0, 000동 000호

 

2. 감정할 사항: 별지와 같음

 

3. 촉탁할 기관: 신경외과

(귀원에서 공정한 감정기관을 지정하여 촉탁해 주시기 바랍니다)

 

첨부서류

1. 의무기록지   1부

1. 의료영상 CD  1개

 

0000. 0. 0.

원고 0 0 0 (인)

 

00 지방법원 귀중

 

 

 

별지: 감정할 사항

 

피 감정인의 작업내용에 관하여: 피 감정인은 압축기계를 이용하여 00 부품을 제조하는 공정의 작업자로서 매번 압축기계를 세팅할 경우 허리를 90도 이상 구부려 작업을 하고, 기계의 무게가 약 20KG이며, 이러한 기계를 하루 약 5시간가량 취급하고 있으며, 0000. 0. 0. 작업현장 내에서 00 기계를 세팅하던 중 기계 아래로 넘어지는 이 건 사고가 발생하였음.

 

1. 부상의 부위와 그 정도는 어떠한지

 

2. CT촬영만으로 피 감정인의 부상 부위, 정도를 알 수 있는지

 

3. 그동안의 치료 내용 및 경과는 어떠한지

 

4. 현재의 증상이 위 일자의 사고로 인한 것인지 여부

 

5. 위 증상의 원인이 되는 기왕증이 있었는지 여부, 있다면 그 내용 및 기여 정도(그 비율을 %로 표시할 것)

 

6. 치료 종결된 여부, 향후 치료가 필요하다면 그 치료의 내용과 치료시기 및 기간, 치료비 예상액

 

 

7. 치료종결 후(향후 치료 포함) 피 감정인에게 후유증이 남게 될 것인지 여부

가. 어떠한 후유증이(구체적으로) 남게 되는지, 그리고 그 후유증을 객관적으로 증명할 수 있는지 여부

 

나. 그것이 영구적인지 혹은 개선 가능한 것인지, 개선 가능하다면 그 소요기간 및 개선 정도

(유의사항: 피 감정인에게 추간판 탈출증이 있는 경우라면 영구장해 또는 한시 장해로 보는 이유 내지 근거까지 밝혀주시기 바람)

 

다. 이로 인하여 신체장해가 예상되는지(신체 장해라 함은 치료종결로 증상이 고정되었거나 향후 치료를 한다 하더라도 영구적으로 개선 불가능한 후유증이란 점을 고려할 것)와 그 장해 내용(운동장해, 기능장해가 있는 경우 이를 구체적으로 표시할 것

 

라. 위 신체장해가 맥브라이드 노동능력 상실 평가표와 국가배상법 시행령 별표 2 노동능력 상실률 표의 각 어느 항목에 해당되는지.

만일 적절한 해당 항목이 없는 경우 준용 항목, 또는 어느 항목의 몇% 정도에 해당하는지.

 

8. 피 감정인이 제조공으로서 계속 종사할 수 있는지 여부, 그 직업에 있어서 노동능력의 상실 정도(%로 표시)

 

9. 개호인이 필요한지 여부, 필요하다면 ①개호 내용(음식물 섭취, 착탈의, 대소변, 체위변경 등)과 ②개호 내용에 비추어 의료전문가의 개호가 필요한지, 또는 보통 성인남녀의 개호로 족한지의 여부(의료전문가가 필요하다면 그 비용)

 

10. 피 감정인이 휠체어, 의족 등 보조기나 의치 등이 필요하다면 그 필요 기간, 소요 개수, 개당 가격, 수명과 그 보조기의 사용으로 개선될 수 있는 거동의 정도 및 착용 훈련이 필요한 경우에는 그 훈련기간.

 

11. 위 후유증이 피 감정인의 평균수명에 영향이 있는지, 있다면 예상되는 단축기간 및 그 근거자료.

 

12. 기타 참고사항

 

 

민사소송 대여금 소장 양식 작성방법 예시

 

이상 진료기록 감정 신청서 양식 예시를 마치겠습니다.

 

 

 

감정 신청서 접수방법

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전자소송

종이 접수 기준으로 알아보겠습니다. 위와 같이 서류 작성이 완료되면 1부를 출력하여 도장 날인하고 해당 법원 종합민원실 민사사건 문건 접수계 담당자에게 신분증을 제시하고 접수하면 되고, 부득이 방문이 어려운 경우 우체국에서 등기우편으로 로 발송하여 접수도 가능합니다.